Наука, математика и медицина работают вместе для понимания диагностики, классификации и лечения винных пятен.
Авторы Martin Mihm, Jr. MD; Linda Rozell-Shannon, M.S.
Перевод Елены Романцевой.

На невооруженный взгляд, некоторые родимые пятна выглядят так, как будто кожа оказалась навсегда запачкана вином. Так появился термин "винное пятно" [по- английски "портвейное пятно"]. Было задокументировано (Mulliken, 1988), что с начала 18 века до Второй мировой войны, в Англии потребляли портвейна больше, чем любого другого вина. Из-за популярности вина, Английские писатели и составители медицинских текстов использовали термин "винное пятно" для описания темно-красных сосудистых родимых пятен. До сего дня, термин "винное пятно" используется для описания определенного типа сосудистых родимых пятен. Латинское название этого родимого пятна naevus flammeus.В народе были предрассудки, что у матери было пристрастие к портвейну, и поэтому ребенок родился с пятном.
В дополнение к народным домыслам, винное пятно также часто путали с другим типом сосудистого родимого пятна, которое раньше называли "капиллярная гемангиома", а сейчас просто называют "гемангиомой". В отличие от винного пятна, гемангиома - это опухоль у новорожденных, которая постепенно уменьшается или исчезает сама по себе в течение нескольких лет.
Со временем и развитием диагностических навыков, винное пятно стали называть "капиллярной мальформацией" и недавно, используя гистологические и иммунофенотипические критерии, приняли более точную классификацию "венулярная/капиллярная мальформация". До использования современного иммунофенотипического скрининга и гистологического анализа, доктора для постановки диагноза и классификации сосудистых родимых пятен полагались на клиническую картину. Некоторые биологические исследования были использованы, чтобы отделить гемангиому от мальформации, а винное пятно стало типом мальформации. Этот тип биологической классификации (Mulliken and Young 1988) также отличал клеточную гиперплазию (гемангиомы) от клеточной гипертрофии (мальформации) и стал началом установления более научной основы для понимания и классификации сосудистых родимых пятен.
Таким образом, цель этой статьи - рассказать читателям о роли гистопатологии и иммунофенотипического окрашивания в понимании диагноза и классификации винных пятен, а также какую роль играет иннервация нервной системы в развитии и лечении этих сосудистых родимых пятен. Понимание гистологии и иннервации этих поражений кожи очень важно для установки правильных лазерных настроек, чтобы обеспечить наилучшее "осветление" винных пятен. Вдобавок, эта статья кратко рассказывает о новом математическом подходе, который используется для определения оптимальной длины волны лазера при лечении винных пятен.

Гистопатология применяется для диагностики и отличия винных пятен от других распространенных сосудистых опухолей.
Винные пятна - это врожденные родимые пятна, которые гистологически характеризуются расширенными сосудами капиллярного или венулярного типа в сосочковом [папиллярном] и сетчатом [ретикулярном] слоях дермы.
В некоторых случаях они распространяются на верхнюю часть подкожных тканей. Это не разрастающееся повреждение, которое не инволюционирует, и поэтому более известно как сосудистая мальформация, а не гемангиома.
В прошлом, винные пятна без разбора объединяли с очень распространенными родимыми пятнами, известными как "поцелуй ангела", "укус аиста", "лососевое пятно". Тем не менее, винные пятна отличаются от этих распространенных родимых пятен по некоторым важным параметрам. “Укус аиста” распространен у новорожденных, выглядит как розовое пятнышко, чаще всего на задней части шеи, веках и над переносицей и часто проходит сам по себе со временем. Цвет этих пятнышек может темнеть от физических нагрузок или эмоциональных расстройств. То есть, эти поражения кожи – наиболее часто встречающееся физиологическое сосудистое функциональное нарушение.
С другой стороны, винные пятна - достаточно редкое явление (встречается у около 0,3% новорожденных), и чаще всего расположены на коже головы и шеи в районе тройничного нерва. Они остаются на всю жизнь и с возрастом могут потемнеть, возвыситься над кожей или стать узловатыми. Винное пятно также может быть связано с венной мальформацией, размещенной на той же стороне в мягкой и сосудистой оболочках мозга (синдром Штурге-Вебера). Пятна, похожие на КАД, иногда располагаются над более глубокими сосудистыми мальформациями по всему телу и могут быть сопряжены с синдромами Клиппель-Треноне и Паркс-Вебера. Тем не менее, такие поражения гистологически отличаются от обычных винных пятен. Установление молекулярной биологической базы под классификацией пятен - пожалуй, наиболее важный прорыв в понимании этих поражений кожи за десятки лет.

Иммунофенотипические критерии винных пятен.
Биопсия винных пятен у маленьких детей может не показать характерного расширения сосудов, что чаще всего не начинается до 10-летнего возраста (Finley 1984). С этого возраста, капилляры и мелкие сосуды в верхнем слое дермы начинают все больше расширяться и наполняться эритроцитами. Эти сосуды выстланы плоским, неактивным на вид эндотелием, без следов митотической активности. Существуют некоторые разногласия, действительно ли количество кожных сосудов в винных пятнах больше, чем в нормальной коже (Barsky 1980; Smoller and Rosen, 1986). Нет доказательств, что количество этих сосудов в пятнах изменяется с возрастом. Мы знаем, что расширение начинается поверхностно в пределах поражения и прогрессивно задевает более глубокие сосуды, в конце концов распространяясь в сетчатый слой дермы и вглубь в подкожные ткани. Иммунореакции на фактор Виллебранда, коллагеновые протеины в базальной мембране и фибронектин не показали разницу между нормальной кожей и кожей на винном пятне (Finley 1982). Тем не менее, иммунореакция на s-100, протеин, находящийся в клетках Шванна, показала существенное уменьшение плотности околососудистых нервов в винных пятнах. Тем самым предполагаем, что недостаточная иннервация может быть ответственна за прогрессивное сосудистое расширение, характерное для поражений (Smoller and Rosen 1986). Это прогрессирование может также объяснить узловатость, которая иногда развивается у взрослых пациентов и называется "разрастанием".

Теория больной дерматомы.
В 1986 Смоллер и Розен предположили, что измененная или даже отсутствующая нейро модуляция сосудистого сплетения ответственна за прогрессивное расширение, которое появляется в винных пятнах с возрастом. Анализ образцов биопсии из нормальной кожи и кожи с винным пятном не показал разницы в количестве сосудов. Тем не менее, в образцах, взятых с винного пятна, было заметное уменьшение плотности околососудистых нервов. Rydy (1990) продемонстрировал уменьшение симпатической и сенсорной иннерваций в сосочковом сплетении. Сенсорные окончания вырабатывают несколько нейропептидов, включая субстанцию P (которая стимулирует сокращение гладкой мускулатуры) и пептид гена, родственный кальцитонину (который стимулирует рост эндотелиальных клеток). Так, было предположено, что отсутствие трофических эффектов – возможная причина (Nilsson 1985; Haegerstrand 1990). В свете всех этих находок, теория "больной дерматомы" была предложена (Waner and Suen 1999) в качестве объяснения этиологии винных пятен. Вонер/Суэн выдвинули теорию, что винные пятна - это проявление "больной дерматомы", в которой основа патологии - абсолютная или частичная недостаточность сосудистой автономной и сенсорно-сосудистой иннервации. Поражения с абсолютным дефицитом будут прогрессировать быстрее, и более возможна ранняя гипертрофия с разрастанием [узловатостью]. Тогда как при относительном дефиците автономных иннерваций прогрессирование будет идти медленно.

Классификация и параметры лечения.
В сосочковом сосудистом сплетении видеомикроскопия обнаружила три типа сосудистого расширения (Motly 1996).
Тип 1: расширение вертикальных петель в сосочковых сплетениях;
Тип 2: расширение более глубоких, вертикальных сосудов в сосочковом сплетении;
Тип 3: смешанный тип с различными степенями вертикальных и горизонтальных сосудистых расширений.
Распознавание этих типов важно потому, что они влияют на эффективность лазерного лечения. Лазерный луч имеет ограниченную глубину проникновения. Поражения типа 1 более быстро поддаются лечению, а поражения типа 3 поддаются хуже (Waner/Suen 1999).
Поражения необходимо классифицировать потому, что существует много вариантов внешнего вида винных пятен. Ранние попытки классификации полагались на цвет и использовали цветовые таблицы. Они были признаны неподходящими, потому что тона кожи трудно соотнести с цветом строительных красок. То есть, это был неподходящий способ классификации винных пятен. Далее, цвет поражения определяется степенью насыщенности кислородом гемоглобина, который зависит от степени кровоснабжения [перфузии] сосудистого ложа. Которое, в свою очередь, зависит от таких факторов, как окружающая температура, уровень циркуляции катехоламинов и местных метаболитов. Мы сейчас классифицируем винные пятна в соответствии с их степенью сосудистого расширения, потому что это действительная причина разницы в клиническом внешнем виде. Эта классификация выделяет четыре степени расширения сосудов, от степени I до степени IV.

Степень I представляет самые маленькие сосуды, а степень IV - самые большие. Используя эту классификацию, нужно помнить, что существует прогрессирование между степенями и что различия между степенями, по большому счету, относительны. Главная цель новой классификации - назначить степень для упрощения в общении и для определения нужных настроек лазера.
Поражения степени I: самые ранние [поверхностные?] поражения и поэтому в них самые маленькие сосуды (50-80 микрометров в диаметре). С использованием шестикратного увеличения и трансиллюминации, отдельные сосуды могут быть едва различимы и похожи на песчинки. На вид, эти поражения светло или темно-розового цвета.
Степень II: поражения больше (диаметр сосуда 80-120 микрометров). Отдельные сосуды видны невооруженному глазу, особенно в менее плотно заполненных местах. Таким образом, это четко различимые пятна.
Степень III: поражения еще более расширены (120-150 микрометров). На этой стадии, промежутки между сосудами заменены расширенными сосудами. Отдельные сосуды все еще можно увидеть по краям пятен или в менее плотной области, но, в большинстве своем, отдельные сосуды не видно. Поражение обычно толстое, багровое и прощупывается. В итоге, расширенные сосуды срастутся и образуют узелки, или по- другому "разрастание".

Лечение усовершенствовано с помощью новой математической модели.
Различные математические модели были разработаны, чтобы определить оптимальные параметры лазера для достижения высокоэффективного лечения винных пятен.
Недавнее исследование, цель которого - изучение лазерного лечения винных пятен, было сделано с помощью метода численного расчета. Делалось оно, чтобы использовать диффузионную аппроксимацию для моделирования фототермальных эффектов в неоднородной среде. В определенных сосудах было рассчитано тепловое поле с пространственным разрешением в меньше микрометра для маленьких сосудов и в несколько микрометров для больших сосудов, с временным разрешением в микросекундах. Модель позволила изучить примеры коагуляции в определенных кровеносных сосудах и объяснить гистопатологические наблюдения, описанные при лазерном лечении винных пятен. Наблюдения включали частичную коагуляцию сосудов диаметром 200 микрометров и больше и незадействование маленьких сосудов (10 микрометров). Также они показали, что частичная коагуляция может вести к недостаточному разрушению сосуда, которое может вылиться в восстановление сосуда со временем. Важно, что это может объяснить неоднозначную теорию, что некоторые винные пятна могут появляться снова. Расчет, при котором маленькие сосуды остаются незадетыми - это основа эффективного лечения лазером, при котором расширенные сосуды (50-150 микрометров) повреждаются, а капилляры остаются целыми и продолжают обеспечивать поступление крови в область лечения. Модель сочеталась с гистопатологией, и подтверждает теорию, что диффузионная аппроксимация применима для моделирования фототермального воздействия при лазерном лечении винных пятен, с помощью импульсного лазера на красителе с накачкой лампой-вспышкой на длине волны в 585 и 595 нанометра.

Заключение
Современный клинический диагноз, совмещенный с гистологическими иммуфенотипическими критериями, стал основой для постановки морфологического диагноза и точной классификации сосудистых родимых пятен. Новая классификация винных пятен по степеням, совмещенная с более глубоким пониманием теории "больной дерматомы", помогла в изучении сосудистых родимых пятен. Комбинирование тщательной клинической оценки с гистологическими и иммунофенотипическими критериями, и новое научное понимание, помогут лечащему доктору в предписании лазерного лечения для винных пятен. К тому же, недавнее применение математической модели для определения глубины сосудов, настроек длины волны лазера и скорости поглощения, поможет использовать лазер наиболее эффективно.
Чем больше мы продолжаем изучать сосудистые родимые пятна, в частности винные пятна, тем больше мы понимаем, что они действительно затрагивают разные области науки и, таким образом, требуют совместной работы докторов и ученых из разных дисциплин. Это важно для понимания гистопатологии и прогрессирования этих поражений, чтобы назначить наиболее эффективное лечение. Математика, наука и медицина должны работать вместе над этим, чтобы диагностировать, классифицировать и назначать лечение для такого сложного врожденного дефекта, как винные пятна.

Отредактировано KatyaKuz (2015-11-03 19:33:56)