Последние достижения в лазерах и лечении родимых пятен [2003г]
перевод Елены Романцевой

Несмотря на быстрое продвижение вперед за последние два десятилетия, все еще остаются неотвеченные вопросы.
За последние десятилетия в лечении родимых пятен произошло много улучшений, касающихся эффективности и безопасности. Несмотря на то, что первоначальные результаты лечения лазером были очень обнадеживающими, все еще остаются вопросы о долгосрочных перспективах. Поддаваемость родимых пятен лазерной терапии очень варьируется и все еще остается много работы над этим.

ВИННЫЕ ПЯТНА
Лазерная терапия стала стандартной формой лечения КАД. За последние  двадцать лет мы наблюдали развитие этих устройств от грубых, неизбирательных способов лечения до сложно устроенных высокотехнологичных лазеров, способных к селективному фототермолизису. Тем не менее, результаты лечения хотелось бы улучшить. Хотя большая часть КАД значительно светлеет в процессе лечения, только 15-20% исчезает совсем. Более того, новый отчет подтвердило то, что мы и так подозревали: КАД могут возвращаться после лечения. Предпосылки этого еще нужно определить. Эти открытия ведут к нескольким вопросам: почему нельзя убрать польностью больше пятен и есть ли новые достижения в улучшении результата?

ГЛУБИНА СОСУДОВ
Два главных фактора, которые нужно учитывать – это глубина сосудов и их диаметр. За некоторое время мы узнали, что существует большое варьирование в глубине залегания сосудов в винных пятнах. Имея ограниченную глубину проникновения желтого света (1-2 мм при 585 нанометрах), мы неизбежно сталкиваемся с невозможностью эффективного лечения всей толщины некоторых поражений. Последние исследования показали, что действительно есть соотношение между глубиной сосудов и поддаваемости лазерному лечению. В поражениях, где глубина залегания сосудов больше 1030 микрометра, поддаваемость была плохой, тогда как поражения с более поверхностными сосудами (средняя глубина залегания сосудов менее 830 микрометра) поддавались хорошо. В другом исследовании  результаты лечения также зависели от глубины залегания сосудов.
Существует два способа увеличить глубину проникновения света. Первый и наиболее очевидный – увеличить длину волны лазера со стандартной 585 нанометров до 595 нанометров или даже до 600 нанометров. Второй способ – увеличить световое пятно с 5мм до 7,5 или даже 10мм. Основываясь на моделировании методом Монте Карло, чем больше размер светового пятна (до 1см), тем больше степень рассеивания и чем глубже, тем эффективнее лечение глубоких залеганий.

ШИРИНА СОСУДОВ
Диаметр сосудов играет важную роль в том, будет ли поражение отвечать на лечение. Dierickx и др. показали, что длительность импульса с милисекундной зоной охвата будет лучше подходить, чем стандартная ширина импульса в 500 микросекунд, установленная на большинстве лазерах на красителе. Выводы были основаны на подсчитанном времени терморелаксации сосудов в этих поражениях. Таким образом, чтобы улучшить способность лечения сосудов побольше, ширина импульса должна быть увеличена c 500 микросекунд до милисекундного диапазона.

ОХЛАЖДЕНИЕ ПОВЕРХНОСТИ
Следующее улучшение пришло в виде охлаждения поверхности. Нельсон и другие показали, что охлаждение поверхности кожи криогеновым спреем непосредственно перед лазерным импульсом поможет достичь две главные цели. Во-первых, уменьшается риск эпидермального нарушения и во-вторых, уменьшается боль от обработки. Третье улучшение в виде большей эффективности тоже вскоре показало себя. Эпидермально охлаждение позволило увеличить плотность потока без риска эпидермального нарушения. Возросшая плотность потока переходит в более эффективное лечение и, самое важное, в большее воздействие на глубокие сосуды. Это важное улучшение привело к тому, что охлаждение поверхности стало стандарным компонентом в импульных лазерах на красителе.
Вскоре некоторые другие способы охлаждения стали доступны. Они состояли из контактных методов, в которых охлажденная поверхность помещалась на кожу перед лечением; и не-контактных методов, при которых поток холодного воздуха направлялся на кожу во время лечения. На данный момент, нет клинических данных по сравнению этих методов. Многочисленные отчеты говорят о том, что все они эффективны  и не выявлено большой разницы в эффективности.

ЛАЗЕРЫ И ИСТОЧНИКИ СВЕТА
Импульсный лазер на красителе применяется больше всех. С начала его появления в конце 1980х, были сделаны множественные модификации. Последние изменения включают следующее:
увеличенная длина волны (585-600 нанометров). Большинство докторов лечат в диапазоне 585-595 нанометров. Многочисленные заключения говорят о том, что длина 600 нанометров слишком длинная и менее эффективна.
Увеличенный размер светового пятна. Большинство лазеров предлагают варианты в 7мм и 10мм.
Увеличенная длительность импульса. На данный момент, нет клинических данных в поддержку увеличенной длительности импульса, но многие предпочитают период воздействия в 1500 микросекунд. Клинический опыт с длительностью импульса больше, чем эта, не показал улучшенные результаты.
Охлаждение поверхности. Используется несколько техник охлаждения. Они включают в себя криогенные спреи, холодный воздух, холодное стекло, охлажденный сапфировый наконечник. Во всех этих методах есть достоинства и недостатки, но они не влияют на эффективность. Самое главное – использовать один из них.
Все вышеперечисленные доработки действительно улучшают результат, но на данный момент пока не было опубликовано серьезных отчетов по этой теме. Улучшения эти недавние и наверняка, такие отчеты скоро появятся.
Недавно стало доступно последнее поколение импульсных лазеров на красителе со всеми вышеперечисленными доработками, включая длительность импульса в милисекундном диапазоне (до 50 милисекунд). Теоретически есть преимущества у увеличенной милисекундной длительности импульса, но приведет ли она к лучшим клинических эффектам, пока не ясно.
Другие лазеры также используются. Это неодимовый сосудистый лазер с фосфат калия титанилом [КТР лазер] и неодимовый лазер на алюмо-иттриевом гранате [Nd:YAG лазер]. Недавно с некоторым успехом стали пользоваться некогерентные источники интенсивного света со вспышкой [a source of non-coherent intense pulsed light]. КТР-лазеры имеют длину волны 532 нанометров (зеленый свет), которая поглощается оксигемоглобином так же хорошо, как свет в 585 нанометров. Но, к сожалению, также происходит большее поглощение меланином и нарушения кожи. Это ограничивает глубину проникновения. С другой стороны, эти устройства способны на экспозицию в милисекундах и могут применять охлаждение поверхности. Они могут быть полезны в лечении поражений степени IV. В действительности ими можно лечить все степени винных пятен, но они не так распространены, как импульсные лазеры на красителе, и на данный момент нет опубликованных данных об их эффективности. Nd:YAG лазеры применяются очень ограниченно и могут быть опасными в неопытных руках. Они могут применяться только для лечения разрастаний.
Источники интенсивного света со вспышкой с подходящим фильтрованием и при охлаждении поверхности также могут быть полезны при лечении всех степеней винных пятен, но они тоже не настолько распространены, как импульсные лазеры на красителе. В опытных руках, эти устройства могут быть эффективны.

ПАТОГЕНЕЗИС И КЛАССИФИКАЦИЯ
Исследования говорят о том, что винные пятна - результат сегментарного, абсолютного, или относительного дефицита  автономной иннервации посткапиллярных венул в сосочковом слое дермы. Это  приводит к прогрессивному расширению венул поражения в течение жизни пациента. Абсолютный недостаток автономной иннервации приведет к более быстрому прогрессированию с ранней гипертрофией и формированием узелков.
Относительый недостаток приводит к медленному прогрессированию поражения. Диаметр сосудов очень важный фактор, и поэтому классификация, основанная на нем, была бы логична. Такая классификация есть, и она учитывает и клиническую, и патологическую основы. Она полезна при выборе методов лечения.
- степень I: диаметр сосудов около 80 микрометров. Это пятна светло-розового цвета.
- степень II: диаметр сосудов до 120 микрометров. Это темно-розовые пятна.
- степень III: диаметр сосудов до 150 микрометров. Это  пятна красного цвета.
- степень IV: диаметр сосудов больше 150 микрометров. Пятна багрового цвета, и они могут быть узловатыми.
Так как расширенные сосуды - следствие недостаточной автономной иннервации, лазер влияет только на эффект, но не на причину появления винного пятна. Таким образом, скорее всего большинство, если не все, появятся снова, так как автономный дефицит представляется сегментарным и, скорее всего, поражает все сосуды, большие и маленькие, в затронутой области.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Импульсные лазеры на красителе наиболее распространены. С поражениями степени IV и поражениями с разрастанием, их эффективность низка, скорее всего из-за того, что сосуды в этих поражениях имеют такой диаметр, для лечения которого требуется период воздействия в милисекунды. И хотя добавление охлаждения поверхности и более высокая интегральная плотность потока могут это изменить, на данный момент, КТР-лазеры и источники интенсивного света со вспышкой более полезны для лечения поражений степени IV.
Для разрастаний, подходят Nd:YAG лазеры, но если разрастание присутствовало многие годы, может понадобиться хирургическое вмешательство. Хирургическая коррекция гипертрофии мягких тканей иногда помогает, особенно при гипертрофии губ и век. Хирургическое удаление и пересадка всей толщи кожи уже не оправдывают себя. И с успехом лазерного лечения, настоятельно не рекомендуются.